Krew w moczu. Nawet jeśli pojawiła się tylko raz

Najbardziej charakterystycznym objawem raka pęcherza jest krwiomocz, czyli obecność krwi w moczu. Może być widoczny gołym okiem – mocz przybiera wówczas różowe, czerwone lub brunatne zabarwienie – albo występować w ilości niewidocznej bez badania laboratoryjnego.

Jak podkreśla dr hab. n. med. Paweł Rajwa, urolog, profesor uczelni w Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach oraz Adjunct Professor Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu, krwiomocz jest najczęstszym objawem raka pęcherza i zawsze powinien prowadzić do diagnostyki urologicznej. Nie ma przy tym znaczenia, czy wystąpił tylko raz, nie towarzyszył mu ból ani czy samoistnie ustąpił. Właśnie przemijający charakter tego objawu bywa pułapką. Jeśli po jednym epizodzie mocz znów wygląda normalnie, pacjent może uznać, że nie ma powodu do niepokoju. Tymczasem ustąpienie krwiomoczu nie oznacza, że zniknęła jego przyczyna. Krwawienie może nawracać po pewnym czasie, a nowotwór w tym okresie nadal się rozwijać.

Badanie ARC pokazuje, że 96 proc. respondentów uważa krew w moczu za powód do pilnej konsultacji lekarskiej. Jednocześnie tylko 63 proc. łączy ją z rakiem pęcherza.

Nowotwór może również dawać objawy przypominające zapalenie pęcherza. Należą do nich częste oddawanie moczu, naglące parcie na pęcherz, pieczenie i dyskomfort podczas mikcji. Takie dolegliwości łatwo przypisać infekcji dróg moczowych. Zdarza się, że pacjent otrzymuje kolejne antybiotyki, choć objawy nie ustępują albo szybko powracają.

– Jeśli objawy nie ustępują albo nawracają, trzeba szukać innej przyczyny i skierować pacjenta do urologa – zaznacza prof. Paweł Rajwa.

Warto też pamiętać, że zakażenie i nowotwór nie są bowiem rozpoznaniami, które wzajemnie się wykluczają.

Nowotwór nie tylko męski

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych u mężczyzn. W Polsce zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości występowania w tej grupie. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. 

– Najbardziej niepokoi sytuacja mężczyzn. To oni chorują na raka pęcherza znacznie częściej, a jednocześnie rzadziej niż kobiety rozpoznają objawy – zwraca uwagę Szymon Chrostowski, prezes zarządu Fundacji „Wygrajmy Zdrowie”.

Nie oznacza to jednak, że panie są wolne od ryzyka. Co więcej, przekonanie, że rak pęcherza to przede wszystkim męska choroba, może utrudniać rozpoznawanie jej u pacjentek. Według badania Fundacji „Wygrajmy Zdrowie” aż 72 proc. respondentów uważa ten nowotwór za typowo męski.

Tymczasem kobiety również mogą doświadczać krwiomoczu, częstomoczu czy pieczenia podczas oddawania moczu. Objawy te bywają jednak interpretowane jako nawracające infekcje układu moczowego. W efekcie diagnostyka onkologiczna może zostać odsunięta w czasie.

Papierosy zwiększają ryzyko raka pęcherza

Jednym z najważniejszych czynników ryzyka raka pęcherza moczowego jest palenie tytoniu. Tymczasem w badaniu tylko 41 proc. respondentów wskazało związek między paleniem a tym nowotworem.

Niestety, substancje rakotwórcze obecne w dymie tytoniowym nie oddziałują wyłącznie na płuca. Po przedostaniu się do krwiobiegu są transportowane do różnych narządów, a część z nich zostaje wydalona przez nerki wraz z moczem. W ten sposób związki szkodliwe mogą przez długi czas kontaktować się z nabłonkiem wyściełającym pęcherz moczowy. Przewlekła ekspozycja na substancje rakotwórcze zwiększa ryzyko powstawania uszkodzeń materiału genetycznego komórek. Z czasem mogą one prowadzić do zaburzeń mechanizmów kontrolujących podziały komórkowe i rozwoju nowotworu.

Związek między paleniem a rakiem pęcherza jest dobrze udokumentowany. Według ekspertów palacze stanowią nawet 80 proc. pacjentów z tym nowotworem. Ryzyko jest związane zarówno z intensywnością palenia, jak i czasem jego trwania. Nie oznacza to jednak, że choroba dotyczy wyłącznie osób palących. Zachorować mogą również osoby, które nigdy nie miały kontaktu z tytoniem.

Drugą istotną grupę czynników ryzyka stanowią niektóre substancje chemiczne, z którymi człowiek styka się w miejscu pracy. Szczególne znaczenie mają związki wykorzystywane w przemyśle chemicznym, gumowym, farbiarskim i tekstylnym. Do rozwoju nowotworu może przyczyniać się wieloletnia ekspozycja zawodowa na określone substancje rakotwórcze.

Ryzyko zwiększa również wiek. Rak pęcherza najczęściej rozpoznawany jest u osób starszych, choć może wystąpić także u młodszych dorosłych.

Od badania moczu do cystoskopii

Diagnostyka raka pęcherza zaczyna się zwykle od konsultacji lekarskiej, a następnie prowadzi do urologa. Pierwszym krokiem może być badanie ogólne moczu, które pozwala wykryć między innymi obecność krwi, również wtedy, gdy nie jest ona widoczna gołym okiem.

W diagnostyce wykorzystuje się także badanie ultrasonograficzne układu moczowego. USG może uwidocznić zmianę w pęcherzu, ale prawidłowy wynik nie zawsze wyklucza nowotwór. Dlatego w przypadku podejrzenia choroby konieczne mogą być dokładniejsze badania.

Jednym z najważniejszych jest cystoskopia. Polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową cienkiego przyrządu optycznego, dzięki któremu lekarz może obejrzeć wnętrze pęcherza. Pozwala to ocenić, czy występują w nim nieprawidłowe zmiany, gdzie są zlokalizowane i jak wyglądają.

Jak zauważa prof. Paweł Rajwa, cystoskopia może być wykonywana ambulatoryjnie, z wykorzystaniem giętkiego cystoskopu i znieczulenia miejscowego. Jeżeli lekarz stwierdzi obecność podejrzanej zmiany, kolejnym etapem jest zwykle zabieg przezcewkowej resekcji guza pęcherza (TURBT). Polega on na usunięciu widocznej zmiany za pomocą specjalnego instrumentu wprowadzanego przez cewkę moczową. Pobrany materiał trafia następnie do badania histopatologicznego.

Dlaczego stadium choroby ma tak duże znaczenie?

Rak pęcherza najczęściej rozwija się z komórek nabłonka wyściełającego wnętrze pęcherza moczowego. W zależności od tego, jak głęboko nowotwór nacieka jego ścianę, wyróżnia się postacie nienaciekające mięśniówki oraz naciekające mięśniówkę.

W przypadku nowotworu ograniczonego do powierzchownych warstw ściany pęcherza często możliwe jest usunięcie guza podczas zabiegu przezcewkowego. W zależności od ryzyka nawrotu i progresji lekarz może zalecić również leczenie dopęcherzowe, czyli podawanie leków bezpośrednio do wnętrza pęcherza. Stosuje się między innymi chemioterapię dopęcherzową oraz immunoterapię z wykorzystaniem szczepionki BCG. Nawet po skutecznym usunięciu zmiany pacjent wymaga regularnych kontroli, ponieważ rak pęcherza ma skłonność do nawrotów. W praktyce oznacza to konieczność wykonywania kolejnych cystoskopii i monitorowania stanu układu moczowego.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana, gdy nowotwór nacieka warstwę mięśniową pęcherza. Wówczas może być konieczne usunięcie całego narządu, czyli cystektomia radykalna. Jest to rozległy zabieg chirurgiczny, po którym trzeba zapewnić organizmowi nową drogę odprowadzania moczu. W zależności od sytuacji klinicznej stosuje się między innymi urostomię lub rekonstrukcję pęcherza z fragmentu jelita. U części pacjentów możliwe jest zastosowanie leczenia oszczędzającego pęcherz, obejmującego przezcewkowe usunięcie guza oraz skojarzenie radioterapii z chemioterapią. Wybór metody zależy od zaawansowania choroby, stanu ogólnego pacjenta i możliwości zastosowania poszczególnych terapii. Jeśli nowotwór daje przerzuty do innych narządów, podstawowe znaczenie zyskuje leczenie ogólnoustrojowe.

Nowoczesne terapie zmieniają rokowanie

Jeszcze do niedawna możliwości leczenia zaawansowanego raka pęcherza były znacznie bardziej ograniczone niż obecnie. Podstawą terapii była przede wszystkim chemioterapia oparta na pochodnych platyny. W ostatnich latach dołączyły do niej immunoterapia oraz leki ukierunkowane molekularnie.

W raku pęcherza stosuje się między innymi inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, które blokują mechanizmy wykorzystywane przez nowotwór do osłabiania odpowiedzi odpornościowej. Terapie celowane działają natomiast na określone mechanizmy molekularne odpowiedzialne za wzrost i przeżywanie komórek nowotworowych. Ich zastosowanie może zależeć od wykrycia konkretnych zmian genetycznych w komórkach guza.

W leczeniu zaawansowanego raka pęcherza coraz większe znaczenie mają również koniugaty przeciwciało–lek. To preparaty łączące przeciwciało rozpoznające określony cel na powierzchni komórki nowotworowej z substancją cytotoksyczną. Dzięki temu lek może być dostarczany bezpośrednio do komórek nowotworowych.

Jak podkreśla dr n. med. Adrianna Stryczyńska-Mirocha, specjalistka onkologii klinicznej i geriatrii z Katowickiego Centrum Onkologii, wiedza pacjentów na temat nowych możliwości leczenia pozostaje niewielka. Chemioterapię jako metodę terapii raka pęcherza zna 43 proc. ankietowanych, radioterapię 35 proc., terapię celowaną 18 proc., a immunoterapię zaledwie 12 proc. Aż 42 proc. badanych nie potrafiło wskazać żadnej metody leczenia.

– Tymczasem nawet w zaawansowanym stadium choroby współczesna medycyna ma pacjentom do zaproponowania nowoczesne terapie, a duża część z nich jest już dostępna w Polsce, na kolejne czekamy – zaznacza dr Stryczyńska-Mirocha.

Specjalistka zwraca również uwagę, że rozpoznanie zaawansowanej choroby nie musi oznaczać braku perspektyw. Współczesne leczenie może wydłużać życie, ograniczać objawy i poprawiać jego jakość. Coraz częściej możliwe jest również stosowanie kolejnych linii terapii, jeśli wcześniejsze przestają przynosić oczekiwane efekty.

Polska na niechlubnym pierwszym miejscu

W przypadku raka pęcherza problemem w Polsce nie jest wyłącznie późne zgłaszanie się pacjentów do lekarza. Znaczenie mają również organizacja systemu diagnostyki i leczenia, dostępność badań oraz współpraca między specjalistami.

Jak zauważa dr Adrianna Stryczyńska-Mirocha, ścieżka pacjenta zaczyna się zwykle u lekarza rodzinnego, następnie prowadzi do urologa, a w przypadku zaawansowanej choroby także do onkologa klinicznego. To urolog odpowiada za diagnostykę, wykonanie cystoskopii i zabiegu pozwalającego pobrać materiał do badania histopatologicznego. Jeśli choroba jest zaawansowana lub pojawiły się przerzuty, konieczne staje się włączenie leczenia onkologicznego.

– Dlatego tak ważna jest dobra współpraca urologów i onkologów oraz sprawne przekazywanie pacjenta między kolejnymi etapami leczenia – podkreśla specjalistka.

Problemem mogą być skierowania, kolejki do badań oraz rozproszenie opieki pomiędzy różnymi ośrodkami. Pacjent, który powinien szybko przejść od pierwszych objawów do rozpoznania, niekiedy przez długi czas pozostaje w systemie diagnostycznym, zanim trafi do właściwego specjalisty.

Tymczasem wczesne wykrycie raka pęcherza daje bardzo duże szanse na skuteczne leczenie. Jak podkreślają eksperci, nowotwór rozpoznany na wczesnym etapie jest wyleczalny nawet w 95 proc. przypadków. Jednak, jak pokazuje praktyka kliniczna, wielu pacjentów trafia do onkologa dopiero wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana.

Dr Stryczyńska-Mirocha przytacza historię swojego pacjenta, pana Janusza. Pierwsze objawy, w tym krew w moczu, nie wydały mu się wystarczająco alarmujące. Przeszedł operację, później doszło do wznowy choroby, ale dzięki zastosowaniu nowoczesnego leczenia dziś funkcjonuje w zwyczajny sposób.

Skala problemu jest coraz większa. Według ostatnich danych, z 2023 r. w Polsce leczyło się około 58 tys. pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, o 20 proc. więcej niż pięć lat wcześniej.