Wprowadzenie
Podstawą leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie doustne, które wprawdzie zmniejsza nasilenie objawów, ale nie skraca czasu ich utrzymywania się. Z tego powodu od dawna poszukuje się innych, wspomagających metod leczenia. Coraz częściej w leczeniu ostrej biegunki i biegunki poantybiotykowej zaleca się stosowanie preparatów zawierających różne probiotyki, najczęściej są to laseczki kwasu mlekowego z rodzajów Lactobacillus lub Bifidobacterium oraz niepatogenne drożdże Saccharomyces boulardii. Ocena skuteczności probiotyków była przedmiotem wielu badań (p. Skuteczność probiotyków w leczeniu i zapobieganiu zachorowaniom na ostrą biegunkę infekcyjną u dzieci - metaanaliza, Ocena skuteczności mieszanki trzech szczepów probiotyków z rodzaju Lactobacillus rhamnosus w leczeniu ostrej biegunki o etiologii zakaźnej u dzieci; oraz Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 23–24 – przyp. red.), jednak ze względu na ich niejednorodność, uzyskanych wyników nie można uogólniać, a podejmując decyzję o zastosowaniu probiotyków, należy się oprzeć na wynikach badań dotyczących konkretnego preparatu.
Pytania kliniczne
Czy probiotyki podawane równocześnie z nawadnianiem doustnym skracają czas utrzymywania się objawów ostrej biegunki u dzieci? Czy efekt kliniczny zależy od rodzaju zastosowanego probiotyku?
Metodyka
- badanie z randomizacją, pojedynczo ślepa próba; analiza ITT
Lokalizacja
- praktyki lekarzy rodzinnych we Włoszech
Badani
- Kryteria kwalifikujące: ostra biegunka (oddawanie >=3 wodnistych lub luźnych stolców na dobę) utrzymująca się od <48 godzin, wiek 3–36 miesięcy.
- Kryteria wykluczające: m.in. niedożywienie, ciężkie odwodnienie, współistnienie zakażenia o ciężkim przebiegu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa, zapalenie płuc), zaburzenia odporności, ciężka przewlekła choroba, mukowiscydoza, alergia pokarmowa, przyjmowanie probiotyków w ciągu poprzedzających 3 tygodni, przyjmowanie antybiotyków lub leków przeciwbiegunkowych w ciągu poprzedzających 3 tygodni albo podczas trwania badania.
- Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek | 17,5 mies. |
| masa ciała | 12 kg |
| chłopcy | 49% |
| żywienie pokarmem naturalnym | 13,3% |
| czas trwania biegunki | 9,8 h |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla 6 grup
Interwencja
Chorych przydzielano losowo do jednej z 6 grup, w których przez 5 dni otrzymywali doustnie 2 razy dziennie wodny roztwór zawierający odpowiednio:
– Lactobacillus GG (6 x 109 CFU) – grupa LGG;
– Saccharomyces boulardii (5 x 109 CFU) – grupa SB;
– Bacillus clausii (109 CFU) – grupa BC;
– mieszankę probiotyków L. delbrueckii var bulgaricus (109 CFU) + L. acidophilus (109 CFU) + Streptococcus thermophilus (109 CFU) + Bifidobacterium bifidum (5 x 108 CFU) – grupa MIX;
– Enterococcus faecium (7,5 x 107 CFU) – grupa EF;
– doustny płyn nawadniający – grupa kontrolna.
Dodatkowo przez 3–6 godzin wszyscy chorzy otrzymywali doustne płyny nawadniające, a następnie – w zależności od wieku dziecka – pokarm zawierający laktozę lub mleko krowie.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główne: (1) czas trwania biegunki, (2) liczba stolców, (3) zagęszczenie stolca;
– dodatkowe: (1) wymioty, (2) gorączka >37,5°C, (3) hospitalizacja, (4) działania niepożądane.
Definicje:
– czas trwania biegunki – czas w godzinach od pierwszego do ostatniego płynnego lub półpłynnego stolca;
– konsystencję stolca oceniano w 4-stopniowej skali (1 – stolec prawidłowy, 2 – stolec luźniejszy niż normalnie, 3 – stolec półpłynny, 4 – stolec płynny).
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 571 chorych (po 90–100 dzieci w każdej grupie).
W grupie otrzymującej LGG, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
– krótszy czas trwania biegunki (78,5 vs 115,5 h; różnica: 32 h [95% CI: 23–41]);
– mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie, a podobną w 1., 6. i 7. dobie;
– gęstszy stolec w 2., 3., 4. i 5. dobie, a podobny w 1., 6. i 7. dobie;
– podobną częstość hospitalizacji, występowania gorączki lub wymiotów.
W grupie otrzymującej MIX, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono:
– krótszy czas trwania biegunki (70 vs 115,5 h; różnica: 37 h [95% CI: 25–47]);
– mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie, a podobną w 1., 6. i 7. dobie;
– gęstszy stolec w 2., 3., 4. i 5. dobie, a podobny w 1., 6. i 7. dobie;
– podobną częstość hospitalizacji, występowania gorączki lub wymiotów.
W grupach otrzymujących SB, BC i EF czas trwania biegunki, liczba stolców i ich konsystencja oraz częstość hospitalizacji, wymiotów lub gorączki były podobne do obserwowanych w grupie kontrolnej.
U żadnego dziecka nie zaobserwowano działań niepożądanych.
Wniosek
Nie wszystkie preparaty zawierające probiotyki są skuteczne w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultowała prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
II Katedra Pediatrii AM w Warszawie
Komentarz
W komentowanym badaniu poruszono bardzo ważne zagadnienie dla lekarzy praktyków, jakim jest skuteczność różnych preparatów probiotycznych w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci. Badaniem objęto między innymi dwa probiotyki dostępne w Polsce (Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii). Badanie przeprowadzono metodą otwartej próby, co zmniejsza wiarygodność uzyskanych wyników i stanowi jedyne istotne ograniczenie.
Lactobacillus GG. W badaniu wykazano skuteczność Lactobacillus GG w porównaniu z placebo, tym samym potwierdzając wyniki wcześniejszej metaanalizy 7 badań z randomizacją obejmującej prawie 900 dzieci.[1] W analizie tej wykazano, że Lactobacillus GG stosowany łącznie ze standardowym leczeniem u dzieci chorych na ostrą biegunkę infekcyjną skraca czas utrzymywania się jej objawów i zwiększa szansę na szybsze wyleczenie. Na potrzeby niniejszego komentarza autorzy analizy[1] dokonali jej aktualizacji. Po uwzględnieniu 2 najnowszych badań (przedstawionego powyżej badania autorów włoskich[2] oraz badania przeprowadzonego przez Basu i wsp.[3]) potwierdzono, że Lactobacillus GG, w porównaniu z placebo lub leczeniem standardowym, skraca czas trwania biegunki średnio o 23 godziny (95% CI: 7–38).
Saccharomyces boulardii. Zaobserwowana w komentowanym badaniu nieskuteczność S. boulardii jest sprzeczna z wynikami wcześniejszych badań z randomizacją. Na podstawie ich metaanalizy wykazano bowiem, że S. boulardii, w porównaniu z placebo, skraca czas trwania biegunki średnio o 1 dzień.[4] Na uzyskanie odmiennych wyników prawdopodobnie wpłynęły różnice w badanych populacjach – wcześniejsze badania przeprowadzono w krajach pozaeuropejskich, w większości przypadków u dzieci hospitalizowanych. Natomiast komentowanym badaniem objęto dzieci z państwa europejskiego, leczone ambulatoryjnie, u których choroba mogła mieć lżejszy przebieg niż u dzieci hospitalizowanych. Na potrzeby niniejszego komentarza autorzy zaktualizowali i tę metaanalizę,[4] uwzględniając wszystkie dotychczas opublikowane badania. Nowa analiza wykazała, że stosowanie S. boulardii skraca czas trwania biegunki średnio o 17 godzin (95% CI: 13–23).
Kombinacja 4 szczepów probiotycznych. Warto zwrócić uwagę na wyniki dotyczące skuteczności mieszaniny 4 szczepów probiotycznych. Wprawdzie badana kombinacja nie jest dostępna w Polsce, ale w jej skład wchodzą 2 szczepy – Bifidobacterium bifidum i Streptococcus thermophilus – o udokumentowanym działaniu w zapobieganiu szpitalnej biegunce rotawirusowej.[5] Obydwa wymienione szczepy są dostępne w Polsce wyłącznie w mleku modyfikowanym.
Czy w leczeniu ostrej biegunki należy stosować probiotyki? Dla praktykującego lekarza istotne są pytania, czy w leczeniu ostrej biegunki u dzieci należy stosować probiotyki? Jeżeli tak, to jaki probiotyk wybrać? Odpowiedź na te pytania można znaleźć w aktualnych wytycznych ESPGHAN/ESPID (wkrótce ukażą się drukiem), uwzględniających wszystkie dostępne dane, w tym komentowane badanie.[6] Zgodnie z zaleceniami, u dzieci chorych na ostrą biegunkę można zastosować – jako leczenie uzupełniające – probiotyki o dobrze udokumentowanym działaniu. Należą do nich na przykład Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii.
W krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce, w sprzedaży jest wiele preparatów probiotycznych. Działanie tylko niewielu z ich udokumentowano w wiarygodnych badaniach klinicznych. W interesie nas wszystkich leży, aby stosować tylko skuteczne preparaty. Brak badań nie oznacza, że dany probiotyk nie działa, ale czy warto go stosować, skoro można przepisać preparat o udokumentowanym działaniu?
prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
II Katedra Pediatrii AM w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Szajewska H., Skórka A., Ruszczyński M., Gieruszczak-Białek D.: Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; 25: 871–881
2. Canani R.B., Cirillo P., Terrin G. i wsp.: Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations. Br. Med. J., 2007; 335: 340
3. Basu S., Chatterjee M., Ganguly S., Chandra P.K.: Efficacy of Lactobacillus rhamnosus GG in acute watery diarrhoea of Indian children: a randomised controlled trial. J. Paediatr. Child Health, 2007; 43 (12): 837–842
4. Szajewska H., Skórka A., Dyląg M.: Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; 25: 257–264
5. Saavedra J.M., Bauman N.A., Oung I. i wsp.: Feeding of Bifidobacterium bifidum and Streptococcus thermophilus to infants in hospital for prevention of diarrhoea and shedding of rotavirus. Lancet, 1994; 344: 1046–1049
6. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S. i wsp., Expert Working Group: The ESPGHAN/ESPID Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2007 (w duku)
http://laboratoria.net/life-science/biomedycyna/11826.html
