Wprowadzenie
Rozpoznanie i monitorowanie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego opiera się na klinicznych (w gabinecie lekarskim) lub domowych pomiarach ciśnienia tętniczego. ABPM odzwierciedla średnie wartości ciśnienia tętniczego precyzyjniej niż pomiary kliniczne i domowe oraz cechuje się większą wartością predykcyjną dla zdarzeń sercowo-naczyniowych i uszkodzenia narządów docelowych (p. Med. Prakt. 3/2008, s. 33). Domowe pomiary ciśnienia tętniczego, w porównaniu z pomiarami klinicznymi, z powodu większej liczby wykonywanych pomiarów również lepiej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym i mogłyby stanowić alternatywę dla ABPM.
Pytanie kliniczne
Jaka jest względna trafność diagnostyczna domowych i klinicznych pomiarów ciśnienia tętniczego, w porównaniu z ABPM, w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego?
Metodyka
przegląd systematyczny z metaanalizą badań obserwacyjnych
Dobór badań
Przeszukano bazy danych: MEDLINE (od 1950 roku), EMBASE (od 1980 roku), Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, Medion, ARIF i TRIP do maja 2010 roku. Analizą objęto badania porównujące trafność diagnostyczną domowych lub klinicznych pomiarów ciśnienia tętniczego z ABPM w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego u osób dorosłych w podstawowej opiece medycznej i ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Z analizy wykluczono badania dotyczące chorych hospitalizowanych, otrzymujących leczenie przeciwnadciśnieniowe w trakcie badania oraz kobiety ciężarne.
Opis metody
W celu rozpoznania nadciśnienia tętniczego wykonywano:
- pomiary kliniczne ciśnienia tętniczego (w gabinecie lekarskim)
- pomiary domowe ciśnienia tętniczego
- ABPM (metoda referencyjna)
Wartość progowa dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego dla ABPM wynosiła 135/85 mm Hg (średnia z pomiarów w ciągu dnia), dla pomiarów klinicznych - 140/90 mm Hg, a dla pomiarów domowych - 135/85 mm Hg.
Wyniki przedstawiono jako względną czułość i swoistość diagnostyczną, aby wykazać czy istnieją różnice pomiędzy ocenianymi metodami diagnostycznymi.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
1) czułość testu,
2) swoistość testu Wyniki Analizą objęto 20 badań, opublikowanych w latach 1992-2009, w których udział wzięło łącznie 5863 chorych (pomiary kliniczne vs ABPM - 14 badań, pomiary domowe vs ABPM - 3 badania, porównanie wszystkich 3 metod - 3 badania). Średni wiek pacjentów wynosił 49 lat (od <33 do 60 lat), mężczyźni stanowili 43% (16-69%). Liczba wykonanych pomiarów ciśnienia tętniczego wynosiła: pomiary kliniczne - 2-18, pomiary domowe - 18-56, ABPM - 24-111. Badania, w których przyjęto taką samą wartość progową dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego włączono do metaanalizy (7 badań - pomiary kliniczne vs ABPM, 2 - pomiary domowe vs ABPM, 1 - wszystkie 3 metody).
Stwierdzono:
- czułość i swoistość pomiarów domowych i klinicznych - p. tab.
- nieznamienną różnicę czułości pomiarów domowych względem pomiarów klinicznych w odniesieniu do ABPM (względna czułość 1,15 [0,95-1,39])
- nieznamienną różnicę swoistości pomiarów domowych względem pomiarów klinicznych w odniesieniu do ABPM (względna swoistość 0,79 [0,4-1,55]).
Zwiększenie wartości progowej prowadziło do zwiększenia swoistości i zmniejszenia czułości obu metod diagnostycznych. Dla pomiarów domowych względem wartości progowej 135/85 mm Hg stwierdzono:
- przy progu 140/90 mm/Hg - mniejszą czułość (0,63 [0,45-0,88]) i większą swoistość (1,42 [1,2-1,7])
- przy progu 130/80 mm Hg - większą czułość (1,1 [1,03-1,18]) i mniejszą swoistość (0,73 [0,57-0,93]).
Dla pomiarów klinicznych względem wartości progowej 140/90 mm Hg nie stwierdzono znamiennych różnic czułości i swoistości pomiaru przy progu 150/90 mm Hg (odpowiednio 0,89 [0,51-1,55] i 1,15 [0,71-1,88]).
Tabela. Trafność diagnostyczna pomiarów domowych i pomiarów klinicznych ciśnienia tętniczego w porównaniu z ABPM (wartość progowa dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego 135/85 mm Hg)
| Metoda diagnostyczna | Liczba badań | Czułość [%] (95% CI) | Swoistość [%] (95% CI) |
| pomiary domowe (próg: 135/85 mm Hg)/ | 3 | 86 (78-91) | 62 (48-75) |
| pomiary kliniczne (próg: 140/90 mm Hg) | 7 | 75 (61-85) | 75 (48-90) |
| Trafność diagnostyczna pomiarów domowych i pomiarów klinicznych w zależności od przyjętej wartości progowej ciśnienia tętniczego |
| pomiary domowe |
| 140/90 mm Hg | 1 | 53 (35-70) | 80 (68-89) |
| 135/85 mm Hg | 3 | 83 (76-88) | 57 (46-66) |
| 130/80 mm Hg | 1 | 92 (84-96) | 41 (30-53) |
| pomiary kliniczne |
| 140/90 mm Hg | 7 | 75 (62-84) | 75 (50-90) |
| 150/90 mm Hg | 1 | 66 (28-91) | 86 (25-99)
|
Wnioski
Pomiary domowe i pomiary kliniczne ciśnienia tętniczego, w porównaniu z ABPM, charakteryzują się małą czułością i małą swoistością w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego.
Podsumowanie badania
W tym przeglądzie systematycznym z metaanalizą 20 badań obserwacyjnych autorzy zadali pytanie, jaka jest względna trafność diagnostyczna domowych i klinicznych pomiarów ciśnienia tętniczego w porównaniu z ABPM w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego. Analizą objęto 5863 pacjentów, u których wykonywano pomiary domowe (3 badania; wartość progowa dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego - 135/85 mm Hg) lub pomiary kliniczne (7 badań; 140/90 mm Hg), w porównaniu z ABPM (135/85 mm Hg [średnia z pomiarów w ciągu dnia]). W porównaniu z ABPM średnia czułość pomiarów domowych wyniosła 86%, a swoistość 62%, natomiast średnia czułość i swoistość pomiarów klinicznych - 75%. Pomiary domowe w porównaniu z klinicznymi w odniesieniu do ABPM charakteryzowały się podobną czułością i swoistością, a pomiary domowe i pomiary kliniczne w porównaniu z ABPM - małą czułością i małą swoistością.
KOMENTARZ
dr med. Aleksander Prejbisz, prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
Prezentowana metaanaliza dotyczy wyboru metody oceny wysokości ciśnienia tętniczego w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Metaanalizą objęto 20 badań, w których pomiary kliniczne i pomiary domowe porównywano z całodobową rejestracją ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM). Wykazano, że zarówno pomiary kliniczne, jak i domowe charakteryzują się mniejszą czułością i swoistością w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego w porównaniu z ABPM.1 Należy podkreślić, że zarówno w polskich, jak i w europejskich zaleceniach postępowania w nadciśnieniu tętniczym pomiary kliniczne uznaje się za podstawową metodę w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego, w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a także w ocenie skuteczności leczenia w toku długoletniej terapii. Eksperci zwracają jednak uwagę na możliwość wykorzystania pomiarów domowych i ABPM.2,3
Pomiar kliniczny ciśnienia tętniczego może być związany z nadmierną reakcją stresową. Wielu chorych ma wyższe ciśnienie tętnicze w pomiarach wykonanych w gabinecie lekarskim niż poza nim. Wynika to z tego, że u większości chorych występuje różnie wyrażony "efekt białego fartucha" związany z reakcją stresową podczas pomiaru ciśnienia tętniczego wykonywanego przez lekarza lub pielęgniarkę. Ważne jest, by nie mylić dwóch określeń: "efekt białego fartucha" i "nadciśnienie białego fartucha". Nadciśnienie białego fartucha rozpoznaje się wtedy, gdy wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych mieszczą się w zakresie wartości odpowiadających nadciśnieniu tętniczemu, a wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach wykonanych poza gabinetem lekarskim pozostają w zakresie wartości prawidłowych.4,5
Coraz więcej uwagi poświęca się sytuacji odwrotnej, gdy stwierdza się prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych i podwyższone w ABPM. Rozpoznaje się wtedy tzw. nadciśnienie tętnicze ukryte. Ocenia się, że nadciśnienie ukryte występuje nawet u 20% osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w pomiarach klinicznych; może się ono wiązać z trybem życia (m.in. z aktywnością chorego lub ze stresem związanym z pracą).4,5
A zatem stwierdzona w omawianej metaanalizie mniejsza czułość i swoistość pomiarów klinicznych w porównaniu z ABPM może wynikać z efektu białego fartucha (mniejsza swoistość) i z możliwości występowania większych wartości ciśnienia tętniczego w warunkach ambulatoryjnych (mniejsza czułość).1 Natomiast mniejsza czułość i swoistość pomiarów domowych w porównaniu z ABPM może wynikać przede wszystkim z niewielkiej liczby badań objętych analizą, z używania aparatów starszych lub nieposiadających walidacji oraz z dużych różnic pomiędzy poszczególnymi badaniami w wyborze schematu pomiarów domowych (liczba pomiarów).1
W ostatnich kilku latach opublikowano wyniki badań popierające pogląd wielu badaczy nadciśnienia tętniczego, że pomiary domowe ciśnienia tętniczego powinny być jak najszerzej stosowane w diagnostyce nadciśnienia tętniczego, w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i w ocenie skuteczności leczenia hipotensyjnego. W prospektywnych obserwacjach wykazano większą wartość predykcyjną w odniesieniu do chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej pomiarów domowych w porównaniu z pomiarami klinicznymi.6
Na dodatkowe korzyści z zastosowania pomiarów domowych wskazują również wyniki badań, w których wykazano, że zastosowanie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego może się wiązać z większym obniżeniem ciśnienia tętniczego (co można tłumaczyć m.in. większym odsetkiem chorych stosujących się do zaleceń) oraz ze zmniejszeniem inercji terapeutycznej, czyli z braku intensyfikacji leczenia przez lekarza pomimo nieosiągnięcia wartości docelowych.7 Zastosowanie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego może więc poprawić skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego.8 Wyniki innych badań wskazują, że dodatkowe zastosowanie telemonitoringu domowych pomiarów ciśnienia tętniczego może się wiązać z poprawą skuteczności leczenia.9 O innych możliwościach wykorzystania tej metody pomiarów ciśnienia tętniczego mogą świadczyć wyniki badania, w którym wykazano związek między większą zmiennością wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych i występowaniem zaburzeń snu o charakterze bezsenności.10
Eksperci Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) w swoim stanowisku z 2010 roku, aktualizującym wytyczne z 2008 roku, uznali za wskazane wykonywanie samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego w następujących sytuacjach klinicznych:11,12
1) u wszystkich chorych otrzymujących leczenie hipotensyjne
2) w celu oceny nadciśnienia białego fartucha i nadciśnienia rzekomoopornego
3) w celu oceny ukrytego nadciśnienia tętniczego
4) w celu oceny opornego nadciśnienia tętniczego
5) w celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń
6) w celu zwiększenia odsetka chorych skutecznie leczonych
7) w sytuacjach, w których konieczna jest ścisła kontrola wartości ciśnienia tętniczego (u chorych obciążonych dużym ryzykiem i w czasie ciąży).
Domowe pomiary ciśnienia tętniczego należy wykonywać przez 7 dni, po 2 pomiary rano i wieczorem, przed posiłkiem i przed przyjęciem leków hipotensyjnych. Następnie należy obliczyć średnią z wyników pomiarów, pomijając pomiary wykonane pierwszego dnia. Autorzy stanowiska ESH z 2010 roku wyrazili opinię, że chorzy otrzymujący leki hipotensyjne, poza okresami 7-dniowych pomiarów, mogą wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego rzadziej, na przykład 1-2 razy w tygodniu, w celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń. Wyrażono również opinię, że nie powinno się wykorzystywać wyników pojedynczych pomiarów w celach diagnostycznych.12
Należy zaznaczyć, że do prezentowanej metaanalizy włączono starsze badania z zastosowaniem domowych pomiarów ciśnienia tętniczego, które charakteryzowały się różną, niezgodną z obecnie zalecaną liczbą pomiarów. 1 McGowan i Padfield wykazali, że średnie wartości z 7-dniowego okresu pomiarów domowych są bardzo zbliżone do średnich wartości ciśnienia tętniczego z ABPM z okresu dnia.13
Warto również odnotować ostatnio opublikowaną analizę opłacalności stosowania ABPM jako metody najbardziej czułej i swoistej w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Oceniono opłacalność wykonywania ABPM u każdej osoby ze stwierdzonymi po raz pierwszy w pomiarze klinicznym wartościami ciśnienia tętniczego >=140/90 mm Hg w porównaniu ze stosowaniem dalszych pomiarów klinicznych i pomiarów domowych. Wykazano, że wykonanie ABPM było najbardziej opłacalne. Wynikało to m.in. z faktu, że koszt ABPM był mniejszy niż wydatki na leczenie farmakologiczne u osób z nadmiernie wyrażonym efektem białego fartucha, które w ABPM miały prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego.14
W sierpniu br. ogłoszono również nowe brytyjskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym, wydane przez National Insititute for Health and Clinical Excellence (NICE).15 W tych wytycznych dokonano szczegółowej analizy badań dotyczących różnych metod pomiarów ciśnienia tętniczego, uwzględniając też komentowaną metaanalizę. Autorzy wytycznych NICE uznali, że jeżeli w pomiarach klinicznych ciśnienie tętnicze wynosi >=140/90 mm Hg, należy wykonać ABPM w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Jedynie w przypadku, gdy chory nie toleruje ABPM, zaleca się rozważenie pomiarów domowych jako alternatywnej metody potwierdzenia rozpoznania. U chorych z wartościami ciśnienia tętniczego >=180/110 mm Hg należy rozpocząć leczenie hipotensyjne bez potwierdzania rozpoznania w ABPM lub w pomiarach domowych.15
Podsumowując: każda z metod pomiarów ciśnienia tętniczego ma określone wady i zalety. ABPM, jak potwierdzono to w prezentowanej metaanalizie, jest metodą o największej czułości i swoistości w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego. Jest również metodą najbardziej opłacalną. Nowe wytyczne NICE jako pierwsze uznały, że ABPM należy wykonać u osób, u których stwierdzi się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Ograniczeniem tej metody jest jednak jej mała dostępność w codziennej praktyce. W takiej sytuacji alternatywą mogą być pomiary domowe. Jak podkreślono w tym komentarzu, wyniki ostatnio opublikowanych badań oraz stanowiska ekspertów wskazują na liczne korzyści z zastosowania domowych pomiarów ciśnienia tętniczego wykonywanych według schematów przedstawionych w wytycznych.
PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Hodgkinson J., Mant J., Martin U. i wsp.: Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ, 2011; 342: d3621
2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. i wsp.: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens., 2007; 25: 1105-1187
3. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. i wsp.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętn., 2011; 15: 55-82
4. Kabat M., Prejbisz A., Pęczkowska A. i wsp.: Pomiar ciśnienia tętniczego. W: Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznajderman M., red.: Nadciśnienie tętnicze. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2007
5. Prejbisz A., Kabat M., Janaszek-Sitkowska H. i wsp.: Rozpoznawanie, klasyfikacja i pomiary ciśnienia tętniczego u młodych dorosłych. W: Litwin M., Januszewicz A., Prejbisz A., red.: Nadciśnienie tętnicze u młodzieży i młodych dorosłych: zapobieganie, diagnostyka, leczenie. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2011
6. Stergiou G.S., Siontis K.C., Ioannidis J.P.: Home blood pressure as a cardiovascular outcome predictor: it's time to take this method seriously. Hypertension, 2010; 55: 1301-1303
7. Agarwal R., Bills J.E., Hecht T.J. i wsp.: Role of home blood pressure monitoring in overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis. Hypertension, 2010; 57: 29-38
8. Mancia G., Parati G.: Home blood pressure monitoring: a tool for better hypertension control. Hypertension, 2010; 57: 21-23
9. Omboni S., Guarda A.: Impact of home blood pressure telemonitoring and blood pressure control: a meta-analysis of randomized controlled studies. Am. J. Hypertens., 2011; 24: 989-998
10. Johansson J.K., Kronholm E., Jula A.M.: Variability in home-measured blood pressure and heart rate: associations with self-reported insomnia and sleep duration. J. Hypertens., 2011, Aug 11 (publikacja elektroniczna przed drukiem)
11. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. i wsp.: European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J. Hypertens., 2008; 26: 1505-1526
12. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. i wsp.: European Society of Hypertension Practice Guidelines for home blood pressure monitoring. J. Hum. Hypertens., 2010; 24: 779-785
13. McGowan N., Padfield P.L.: Self blood pressure monitoring: a worthy substitute for ambulatory blood pressure? J. Hum. Hypertens., 2010; 24: 801-806
14. Lovibond K, Jowett S, Barton P i wsp. Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet 2011. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61 184-7
15. National Insitiute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical guidelines 127. Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. Dostępne: http://egap.evidence.nhs.uk/CG127
Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie
http://laboratoria.net/life-science/biomedycyna/11896.html
