Wskazania

Tlenoterapię stosuje się w ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej. Bezwzględnym wskazaniem w stanach ostrych jest wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SaO₂) <94%; wyjątek stanowi rozpoznana lub podejrzewana hiperkapniczna niewydolność oddechowa – p. niżej.
Domowe leczenie tlenem (DLT) prowadzi się w zaawansowanej przewlekłej niewydolności oddechowej (spowodowanej najczęściej przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [POChP]; rzadziej rozstrzeniami oskrzeli, samoistnym włóknieniem płuc lub mukowiscydozą); niekiedy też u chorych z przewlekłą niewydolnością serca lub zaawansowaną chorobą nowotworową.
W POChP przewlekła tlenoterapia jest zwykle konieczna u chorych w stadium IV z:
  1) ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) =<55 mm Hg lub SaO₂ =<88% albo
  2) PaO₂ 56–60 mm Hg, jeśli występują objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe wskazujące na zastoinową niewydolność serca lub hematokryt wynosi >55%.

Przeciwwskazania

Narastająca retencja CO₂ u chorego z przewlekłą niewydolnością oddechową (najczęściej wskutek POChP) nie jest przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występuje hipoksemia, ale wymaga zmniejszenia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej albo zastosowania wentylacji mechanicznej płuc.

Powikłania

1. Działania niepożądane tlenu (ryzyko tym większe, im większe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej i dłuższy czas stosowania tlenoterapii):
  1) zapalenie tchawicy i oskrzeli – z suchością błony śluzowej i upośledzeniem oczyszczania śluzowo-rzęskowego
  2) niedodma absorpcyjna – podczas oddychania 100% tlenem dochodzi do wypłukiwania azotu, który zapobiega m.in. zapadaniu się pęcherzyków płucnych, a tlen zastępujący azot ulega szybkiej absorpcji
  3) ostre uszkodzenie płuc
2. Następstwa oddychania suchą i zimną mieszaniną gazów (zwłaszcza długotrwałego):
  1) wysychanie i owrzodzenia błony śluzowej
  2) upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego, zaleganie wydzieliny i zwiększenie jej gęstości (prowadzące do powstania ognisk niedodmy)
  3) skurcz oskrzeli
  4) zakażenia.

Sprzęt

1. Źródła tlenu
  1) szpitalne (źródła czystego tlenu) – tlen ciekły lub gazowy, sprężony w butlach o różnej pojemności, dostarczany do pacjenta przez centralną instalację tlenową lub z przenośnej butli
  2) pozaszpitalne
    a) koncentratory – zagęszczają tlen pobierany z otaczającego powietrza (do stężenia 85–95%) i dostarczają go w sposób ciągły choremu
    b) inne, rzadziej stosowane w tlenoterapii domowej – tlen gazowy sprężony w butlach, tlen ciekły w butlach.
2. Przepływomierz z możliwością regulacji – podłączony do gniazda centralnej instalacji tlenowej, butli lub koncentratora, pozwala uzyskać pożądane stężenie tlenu w mieszaninie wdychanych gazów (ryc. 1)
3. Maski i cewniki tlenowe
  1) cewnik umieszczony w obydwu nozdrzach przednich (tzw. wąsy tlenowe – ryc. 2) – najczęściej używany; przepływ tlenu 1 l/min zapewnia stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 24%, a zwiększenie przepływu o każdy następny 1 l/min (w przedziale 2–8 l/min) zwiększa to stężenie o kolejne 4%
  2) cewnik wprowadzany do jednego nozdrza – rzadko używany (głównie podczas bronchoskopii)
  3) maski proste (zwykłe; ryc. 3) – zapewniają stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 40–60% przy przepływie 5–8 l/min (5–6 l/min – 40%, 6–7 l/min – 50%, 7–8 l/min – 60%); nie należy stosować przepływu <5 l/min, ze względu na ryzyko powtórnego wdychania wydychanego CO₂ i narastającego oporu podczas wdechu
  4) maski z zastawkami Venturiego (ryc. 4) – podawanie czystego (100%) tlenu z odpowiednią prędkością przepływu (wg instrukcji producentów) umożliwia uzyskanie dokładnie określonego stężenia tego gazu (24%, 25%, 28%, 35%, 40%, 50% i 60%) w mieszaninie oddechowej – zalecane u chorych na POChP i innych pacjentów zagrożonych hiperkapniczną niewydolnością oddechową; jeżeli częstotliwość oddechów wynosi >30/min, przepływ tlenu należy zwiększyć o 50% powyżej ustalonego w instrukcji producenta
  5) maski częściowo zwrotne (z workiem rezerwuarowym bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza z czystym tlenem) – pozwalają uzyskiwać duże stężenie tlenu (7 l/min – 70%, 8 l/min – 80%, 9–15 l/min – 90–95%)
  6) maski bezzwrotne (ryc. 5) – z workiem rezerwuarowym i zastawką uniemożliwiającą mieszanie się powietrza z czystym tlenem; pozwalają uzyskiwać duże stężenie tlenu (jak maski częściowo zwrotne)
  7) worki samorozprężalne z maską twarzową – służą zwykle do ręcznego wspomagania wentylacji i wentylacji zastępczej, mogą być wyposażone w zastawkę i worek rezerwuarowy, umożliwiają uzyskiwanie dużego stężenia tlenu (jak maski częściowo zwrotne) przy dużym przepływie tlenu (i wypełnieniu worka samorozprężalnego [oraz rezerwuarowego, jeśli wchodzi w skład zestawu]).
4. Dreny łączące – w przypadku stacjonarnych koncentratorów w domu dopuszcza się długość do 12 m.
5. Urządzenia do nawilżania i ogrzewania gazów oddechowych – są korzystne przy oddychaniu (zwłaszcza długotrwałym) przez maskę mieszaniną o dużym stężeniu tlenu, natomiast niepotrzebne przy tlenoterapii przez cewnik donosowy. Najwydajniejsze są aktywne układy nawilżania. Brak należytej higieny podczas nawilżania bywa przyczyną zakażeń układu oddechowego. Nie należy stosować urządzeń, w których tlen jest nawilżany poprzez przejście przez warstwę płynu z kaniuli umieszczonej na dnie zbiornika z cieczą, ponieważ nie ma dowodów na korzyści z takiego postępowania, a jednocześnie zwiększone jest ryzyko zakażenia.

Ryc. 1. Przepływomierz do tlenoterapii – przepływ tlenu ustawiono na 6 l/min

Ryc. 2. Wąsy tlenowe

Ryc. 3. Maska prosta (zwykła)

Ryc. 4. Maska z zastawką Venturiego – wymienną (A) i regulowaną (B)

Ryc. 5. Maska bezzwrotna

Ogólne zasady tlenoterapii

Ostra niewydolność oddechowa

1. Należy dążyć do uzyskania SaO₂ 94–98% u wszystkich chorych, z wyjątkiem tych z rozpoznaną lub podejrzewaną hiperkapniczną niewydolnością oddechową (najczęściej są to chorzy na POChP, rzadziej – kifoskoliozę, choroby nerwowo-mięśniowe, rozstrzenie oskrzeli lub mukowiscydozę, albo ze znaczną otyłością), u których docelowe SaO₂ wynosi 88–92%.
2. Konieczne jest monitorowanie efektów tlenoterapii za pomocą pulsoksymetrii i/lub gazometrii krwi (p. niżej), a niekiedy kapnometrii. Po każdej zmianie stężenia tlenu należy monitorować SaO₂ w sposób ciągły przez co najmniej 5 minut.
3. Często konieczne jest podawanie tlenu w dużym stężeniu (>50%, czyli FiO₂ >0,50). Ze względu na toksyczność tlenu w dużym stężeniu stosuje się go zazwyczaj krótko (od kilku godzin do kilku dni), a niewystąpienie poprawy stanu klinicznego często jest wskazaniem do mechanicznej wentylacji płuc.

Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

1. Ze względu na możliwości hipoksemicznego napędu oddechowego w następstwie hiperkapni (zwłaszcza u chorych na POChP, rozstrzenie oskrzeli i [rzadziej] mukowiscydozę; inne rzadsze przyczyny – p. wyżej) nie należy stosować tlenu w dużym stężeniu w mieszaninie oddechowej u pacjenta z dusznością, zanim (szybko) uzyska się informację o występującej u niego chorobie płuc.
2. Przed rozpoczęciem leczenia tlenem powinno się wykonać gazometrię krwi tętniczej (ew. arterializowanej krwi włośniczkowej).
3. U chorych zagrożonych hiperkapnią na ogół należy dążyć do uzyskania SaO₂ 88–92%. W przypadku izolowanej hipoksemii przepływ tlenu przez cewnik donosowy zazwyczaj wynosi 2 l/min (w razie znacznej hipoksemii należy zwiększyć przepływ tlenu, a najlepiej użyć maski Venturiego). W razie hiperkapni stosuje się mniejszy przepływ tlenu (0,5–1 l/min) przez cewnik donosowy lub używa się maski Venturiego, zapewniającej najmniejsze możliwe stężeniu tlenu (24% lub 25%) w mieszaninie oddechowej. Jeśli w gazometrii nie stwierdza się retencji CO₂, można zwiększyć docelowy zakres SaO₂ do 94–98%. Jeśli stężenie CO₂ narasta, można tolerować niewielką hipoksemię (PaO₂ 50–60 mm Hg), ale nie wolno dopuszczać do PaO₂ <40 mm Hg. W razie utrzymywania się tak niskiego PaO₂ lub nasilenia hiperkapni powinno się rozważyć nieinwazyjną lub inwazyjną wentylację mechaniczną.
4. Konieczne jest uważne monitorowanie efektów tlenoterapii (ryc. 6), uwzględniające nie tylko SaO₂ (pulsoksymetria), lecz także PaCO₂ i pH (gazometria krwi tętniczej). Gazometrię należy wykonać na początku leczenia tlenem, 30–60 minut później oraz 30–60 minut po każdej zmianie stężenia tlenu.

Ryc. 6. Tlenoterapia w zaostrzeniach POChP

Domowe leczenie tlenem

1. Należy dążyć do uzyskania PaO₂ >60 mm Hg.
2. Zaleca się przyjmowanie tlenu przez co najmniej 15 godzin w ciągu doby, a najlepiej przez całą dobę.
3. Przepływ tlenu należy ustalić indywidualnie, na podstawie wyników badania gazometrycznego, zwykle na ~2 l/min (0,5–3 l/min).
4. W czasie snu i podczas wysiłku fizycznego zaleca się zwiększenie przepływ tlenu o 1 l/min.
5. Trzeba zawsze pamiętać, żeby nie stosować tlenu przy otwartym źródle ognia.

Monitorowanie tlenoterapii

Do monitorowania tlenoterapii wykorzystuje się pulsoksymetrię i gazometrię krwi.

Pulsoksymetria

Opis metody
Pulsoksymetria jest nieinwazyjną, przyłóżkową metodą przezskórnego monitorowania SaO₂ i częstotliwości tętna. Do tego celu służą urządzenia (pulsoksymetry) działające na zasadzie spektrofotometrii transmisyjnej, wykorzystującej różne właściwości optyczne hemoglobiny utlenowanej i odtlenowanej. Są one wyposażone w czujniki zakładane na palec, małżowinę uszną, czoło lub skrzydełka nosa. SaO2 zmierzone metodą pulsoksymetrii oznacza się niekiedy symbolem SpO₂.

Interpretacja wyniku

1. Prawidłowe SaO₂ (SpO₂) wynosi 95–98% (u osób >70. rż. – 94–98%), a podczas tlenoterapii może sięgać 99–100%. Zdecydowanie nieprawidłowe SaO₂ (SpO₂) <90% odpowiada PaO₂ <60 mm Hg.
2. Najważniejsze ograniczenia pomiaru:
  1) artefakty ruchowe i upośledzenie obwodowego przepływu krwi (wynik SpO₂ jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada ocenie palpacyjnej; niektóre modele pulsoksymetrów wyświetlają falę pletyzmograficzną, która powinna wyglądać jak krzywa tętna tętniczego)
  2) zawyżenie wyniku przez hemoglobinę tlenkowęglową i methemoglobinę (mają podobne właściwości optyczne jak oksyhemoglobina)
  3) zaniżenie wyniku przez zmiany na paznokciach (ciemny lakier [należy zmyć przed pomiarem], grzybica).

Gazometria

Opis metody

Gazometria krwi to badanie krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej (mniejsza wiarygodność), rzadziej żylnej lub pobranej w trakcie cewnikowania serca, oceniające równowagę kwasowo-zasadową i wymianę gazową.

Pobieranie krwi tętniczej

1. Przeciwwskazania: nie ma przeciwwskazań bezwględnych. Należy zachować ostrożność w przypadku:
  1) istotnego upośledzenia krzepnięcia krwi (np. podczas leczenia przeciwkrzepliwego)
  2) małopłytkowości (<30 000/µl)
  3) ciśnienia tętniczego rozkurczowego >120 mm Hg.
2. Powikłania:
  1) nadmierne krwawienie lub krwiak
  2) skurcz lub rozwarstwienie ściany tętnicy
  3) zakrzepica
  4) zatorowość tętnicza.
3. Przygotowanie pacjenta: należy uzyskać świadomą zgodę chorego. W przypadku nakłucia tętnicy kończyny górnej pacjent może siedzieć, natomiast tętnicę udową należy nakłuwać w pozycji leżącej.
4. Miejsce nakłucia:
  1) tętnica promieniowa – nakłucie wykonuje się w pobliżu zgięcia nadgarstkowego, między wyrostkiem rylcowatym kości ramiennej i ścięgnem zginacza promieniowego dłoni (preferowana kończyna niedominująca). Przed nakłuciem, a zwłaszcza cewnikowaniem tętnicy, poleca się wykonanie testu Allena: należy poprosić pacjenta o ściśnięcie ręki w pięść przez 30 s, po czym ucisnąć palcami obie tętnice przedramienia pacjenta (tętnicę łokciową i promieniową, najlepiej po uniesieniu kończyny górnej pacjenta), a następnie zwolnić ucisk tętnicy łokciowej. Test powtarza się, zwalniając ucisk tętnicy promieniowej. Nawrót kapilarny powinien nastąpić do 5 s; jeśli po upływie tego czasu dłoń jest nadal blada, wynik testu jest dodatni (świadczy o upośledzeniu ukrwienia) – w takim przypadku nie należy nakłuwać tętnicy na tej kończynie.
  2) tętnica udowa – nakłucie wykonuje się poniżej więzadła pachwinowego, najczęściej w zgięciu pachwinowym (tętnica leży bocznie od żyły, a przyśrodkowo od nerwu)
  3) tętnica ramienna – nakłucie wykonuje się w zgięciu łokciowym. Nie poleca się nakłuwania tej tętnicy ze względu na ryzyko powstania krwiaka uciskającego nerw; jeśli wybierze się to miejsce, preferuje się nakłucie tętnicy kończyny niedominującej.
5. Sprzęt:
  1) igła Ø 0,5–0,6 mm (25–23 G) do nakłucia tętnicy promieniowej; Ø 0,6–0,7 mm (23–22 G) do nakłucia tętnicy udowej lub ramiennej
  2) specjalna strzykawka heparynizowana albo strzykawka insulinowa, do której nabrano heparyny, a następnie ją wystrzyknięto (najlepiej przez igłę, która posłuży do nakłucia)
  3) korek do zatkania strzykawki (lub igły) po pobraniu krwi
  4) rękawiczki, gaziki, środek odkażający, pojemnik na zużyte igły i strzykawki i ew. sprzęt do znieczulenia nasiękowego (igła jak do nakłucia tętnicy, strzykawka, fiolka z 1% roztworem lidokainy, igła o dużej średnicy do nabrania lidokainy).
6. Technika:
  1) należy oczyścić i odkazić skórę, którą następnie można znieczulić 1% lidokainą
  2) przytrzymując tętnicę między opuszkami palców, wkłuwa się igłę pod kątem 90° (w przypadku tętnicy promieniowej może być 45°; ryc. 7)
  3) po pojawieniu się w strzykawce pulsującego wypływu krwi, pobiera się ~1 ml krwi, delikatnie i powoli podciągając tłok strzykawki. Należy uważać, by nie wciągnąć powietrza do strzykawki. Po pobraniu krwi powinno się zatkać strzykawkę (lub igłę) korkiem i wymieszać zawartość strzykawki
  4) tętnicę uciska się do ustania krwawienia – tętnicę promieniową przez >=5 min, a udową i ramienną przez >=10–15 min
  5) oznaczenie należy wykonać w ciągu 15 min; jeśli to niemożliwe – krew można przechować =<1 h w lodówce w temperaturze ~4°C i transportować w naczyniu z lodem.

Ryc. 7. Nakłucie tętnicy promieniowej do badania gazometrycznego

Pobieranie arterializowanej krwi włośniczkowej
1. Miejsce nakłucia: opuszka palca lub płatek ucha.
2. Sprzęt:
  1) gazik nasączony środkiem odkażającym
  2) specjalne ostrze lub cienka igła do nakłucia skóry
  3) specjalne 2 heparynizowane kapilary
  4) 2 metalowe pręciki i 4 zatyczki do kapilar
  5) magnes.
3. Technika:
  1) należy ogrzać (pomasować) miejsce nakłucia
  2) skórę nakłuwa się na głębokość zapewniającą swobodne wypłynięcie dużej kropli krwi
  3) napełnia się krwią kapilary, unikając wprowadzenia pęcherzyków powietrza
  4) do kapilar wprowadza się metalowe pręciki, szczelnie zamka końce plastikowymi zatyczkami i miesza krew za pomocą magnesu
  5) oznaczenia należy wykonać natychmiast; jeśli to niemożliwe, próbki można przechować =<30 min w naczyniu z lodem.

Interpretacja wyniku
1. Wyniki prawidłowe:
  1) we krwi tętniczej – tab. 1
  2) we krwi żylnej
    a) wysycenie tlenem hemoglobiny (SvO₂) 70–75%
    b) ciśnienie parcjalne tlenu (PvO₂) 35–40 mm Hg
    c) ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PvCO₂) 45–47 mm Hg.
2. Interpretacja nieprawidłowości:
  1) rozpoznawanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej – tab. 2
  2) rozpoznawanie niewydolności oddechowej na podstawie gazometrii krwi tętniczej w spoczynku lub po wysiłku podczas oddychania powietrzem atmosferycznym – tab. 3:
    a) hipoksemicznej (częściowej; typ 1) – PaO₂ <60 mm Hg (8,0 kPa) i PaCO₂ =<45 mm Hg (6,0 kPa)
    b) hipoksemiczno-hiperkapnicznej (całkowitej; typ 2) – PaO₂ <60 mm Hg (8,0 kPa) i PaCO₂ >45 mm Hg (6,0 kPa)
  3) rozpoznawanie niedotlenienia tkanek na podstawie gazometrii krwi żylnej – SvO₂ <70%; największą wiarygodność ma wynik uzyskany z krwi pobranej z żyły głównej górnej lub mieszanej krwi żylnej (czyli z prawego przedsionka serca).

Ryc. 8. Krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny i czynniki wpływające na powinowactwo hemoglobiny do tlenu

Tabela 1. Parametry gazometrii krwi tętniczej^a

Tabela 2. Rozpoznawanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej na podstawie gazometrii krwi

Tabela 3. Najważniejsze przyczyny i następstwa nieprawidłowego ciśnienia parcjalnego gazów krwi tętniczej