Nowe wytyczne dotyczące chirurgicznej terapii cukrzycy typu 2 dają nadzieję na znalezienie skutecznej metody leczenia, pisze Francesco Rubino.

Operacja może stanowić efektywną metodę leczenia cukrzycy typu 2.

Ostatnio opublikowane nowe wytyczne kliniczne mogą wprowadzić najbardziej radykalne zmiany w leczeniu cukrzycy typu 2 od stu lat. Wskazówki ukazały się w Diabetes Care, czasopiśmie American Diabetes Association i zostały zatwierdzone przez 45 instytucji i organizacji z całego świata. Znalazła się w nich propozycja wprowadzenia operacji żołądka lub jelit jako standardowej metody leczenia niektórych pacjentów. Pomysł ten jest efektem wielokrotnych testów klinicznych wskazujących, że operacja układu żołądkowo-jelitowego może poprawić poziomy cukru we krwi bardziej efektywnie niż zmiana stylu życia czy leczenie farmakologiczne, a nawet może prowadzić do ustąpienia choroby.

Jako osoba badająca związek pomiędzy operacją żołądka i jelit a homeostazą glukozy od lat 90 ubiegłego wieku (patrz: ‘Surgical breakthrough’), byłem świadkiem jak dotarcie do punktu, w którym obecnie stoimy wymagało odrzucenia wielu hipotez przez badaczy klinicznych. Wytyczne przychodzą niemal 100 lat po pierwszych obserwacjach klinicznych, że cukrzycę można leczyć operacyjnie (patrz: 'A long road') . Dowody na to, że operacja może skutkować remisją choroby, która przez długi czas była uznawana za nieuleczalną może podtrzymywać poszukiwania jej przyczyny, a nawet umocnić nadzieję na znalezienie skutecznej terapii. Jednak takie postępy będą wymagały nieszablonowego myślenia.

Testy kliniczne

Liczba dorosłych na całym świecie chorujących na cukrzycę zwiększyła się czterokrotnie- ze 108 milionów w 1980 roku do 422 milionów w 2014. Około 90% z tych osób cierpi na cukrzycę typu 2- główną przyczynę niewydolności nerek, ślepoty, uszkodzeń nerwów, amputacji, zawałów i wylewów. Mniej niż połowa pacjentów z cukrzycą typu 2 kontroluje poziom cukru we krwi poprzez adekwatne zmienianie swojej diety, wysiłku fizycznego czy przez branie leków.

Termin operacja bariatryczna  odnosi się do wielu zabiegów. Chirurg może na przykład usunąć część żołądka pacjenta lub podzielić żołądek na dwie części i przekierować jelito cienkie do górnej części (patrz: 'Gastric bypass'). Od połowy lat 50 XX wieku, ludzie, których współczynnik BMI przekracza 40 poddawani są takiej operacji, aby wymusić spadek masy ciała. Wiele z tych osób cierpi także na cukrzycę. Nowe wytyczne  radzą, aby takie operacje były rozważane jako metoda leczenia cukrzycy u osób, które niewłaściwie kontrolowały poziomy cukru, a których BMI przekracza 30 (lub 27,5 w przypadku osób pochodzenia azjatyckiego). Co znaczące, w wytycznych stwierdza się, że układ pokarmowy jest odpowiednim celem w kontekście leczenia cukrzycy.

Te zalecenia stanowią najbardziej radykalne odejście od mainstreamowych metod radzenia sobie z cukrzycą od czasu wprowadzenia insuliny w latach 20-tych. Oparte są na solidnych badaniach, w tym na odkryciach pochodzących z 11 randomizowanych testów klinicznych przeprowadzonych w ubiegłej dekadzie. W tych badaniach, większość pacjentów leczonych chirurgicznie wpada do jednej z dwóch kategorii. Albo ich cukrzyca wchodzi w fazę remisji, albo poziom cukru może zostać ustabilizowany przy użyciu leków, wysiłku fizycznego bądź dobrze dobranej diety (patrz: 'Big benefits').

Nierandomizowane badania angażujące pacjentów poddanych operacji i tych leczonych standardowymi metodami, wskazują, że operacja może obniżać ryzyko ataków serca, udarów
i śmiertelności łączonej z cukrzycą. Analizy ekonomiczne sugerują też, że koszty operacji (około 20-25 tys. dolarów w USA) mogą zwrócić się w przeciągu 2 lat w związku z ograniczeniem wydatków na leki czy opiekę medyczną.

Wpływ operacji na cukrzycę jest ogromny. Jednak zajęło niemal 100 lat, aby ujrzał światło dzienne, po tym jak pierwszy raz zaobserwowano znaczącą poprawę lub remisję cukrzycy. Dużą przeszkodą na tej drodze był brak zadowalającego mechanizmu wyjaśniającego jak operacja układu pokarmowego może wyeliminować symptomy cukrzycy. Liczne operacje- wymiana stawu kolanowego czy biodrowego, usunięcie wyrostka czy nawet operacje bariatryczne, były wykonywane przez dekady, bez randomizowanych testów, potwierdzając, że metody inwazyjne są bardziej efektywne niż te mniej inwazyjne. Operacja naprawia to, co nie działa odpowiednio. Jednak w przypadku cukrzycy- choroby systemowej z dysfunkcjami trzustki, wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej, znacznie trudniej było wyobrazić sobie, w czym operacja może właściwie pomóc.

Dominujący „model adipocentryczny” także był jedną z konceptualnych barier uniemożliwiających zaakceptowanie operacji jako formy leczenia. Model ten wskazuje, że nadprogramowy tłuszcz wywołuje cukrzycę, albo przez zmianę pracy wątroby, albo przez sprawianie, że inne komórki staja się insulinoodporne. Ponieważ ten model zakłada, że redukcja tkanki tłuszczowej zmniejsza objawy cukrzycowe, spadek masy ciała po operacji bariatrycznej stanowił wystarczające wyjaśnienie dla remisji choroby.

To właśnie tego typu brak rozumienia mechanizmu i pomieszanie obserwacji z szablonowym myśleniem opóźniło przepisanie aspiryny pacjentom z chorobami serca w XX wieku. Obserwacje kliniczne we wczesnych latach 50. pokazywały, że aspiryna może działać przeciwzakrzepowo. Jednak badania badające wpływ leku na zapobieganie atakom serca zaczęły się na dużą skalę dopiero w latach 70., po tym jak eksperymenty wykazały już, że aspiryna ma takie właściwości.

Teraz wiemy, że gwałtowne skutki operacji w odniesieniu do cukrzycy nie są tylko konsekwencją spadku masy ciała. Zmiany anatomii układu żołądkowo-jelitowego mogą bezpośrednio wpływać na homeostazę glukozy. Na przestrzeni ostatniej dekady wysiłki zmierzające do poznania dokładnego związku przyniosły identyfikację kilku potencjalnych mechanizmów. Po pierwsze, operacja zdaje się zmieniać ilość i moment wyrzutu hormonów jelitowo-żołądkowych, co wpływa na produkcję insuliny. Badania wskazują także, że operacja może zwiększać produkcję niektórych kwasów żółciowych, które uwrażliwiają komórki na insulinę oraz zwiększają absorpcję glukozy przez komórki, obniżając tym samym poziom cukru we krwi. Zmiany w składzie mikrobiomu jelitowego też wydają się mieć wpływ, a także zmiany w efektywności, z jaką komórki wyściełające jelita wykrywają składniki odżywcze i wysyłają sygnały nerwowe do ośrodków mózgowych odpowiedzialnych za regulację metabolizmu glukozy.

Zmiana zdania

Przyjęcie nowego podejścia do cukrzycy typu 2 wymagać będzie zmiany w myśleniu. Wysokie, choć jednorazowe koszty operacji i potrzebna do jej przeprowadzenia wykwalifikowana kadra i jednostki medyczne nie promują operacji jako skutecznego rozwiązania dla panującej epidemii. Liczba zachorowań na cukrzycę rośnie gwałtownie zwłaszcza w krajach ubogich
i średnio zamożnych, gdzie operacja będzie rozwiązaniem nieosiągalnym dla większości pacjentów. Jednak włączenie jej jako jednej z opcji może wpłynąć na całokształt leczenia
i opieki dla pacjentów z cukrzycą.

Obecnie wielu chorych z cukrzycą czy otyłością rozczarowuje się po bezskutecznych próbach stosowania różnych metod leczenia. Sama świadomość, że operacja daje szanse na zdecydowaną poprawę, a nawet remisję może stanowić wsparcie dla wielu z nich. Aby zidentyfikować te osoby, u których przeprowadzenie operacji może przynieść oczekiwane rezultaty, najpierw trzeba będzie zyskać pewność, że pozostałe opcje się nie sprawdziły. W związku z tym zarówno pacjenci, jak i lekarze będą pochodzić do tradycyjnych metod z większą determinacją i staraniem.

Szersza dostępność operacji jako opcji leczenia powinna także zaowocować nowymi odkryciami badawczymi. Badacze już teraz usiłują naśladować efekty operacji bariatrycznej
z użyciem mniej inwazyjnych interwencji. Eksperymenty przeprowadzone na szczurach oraz liczne badania na pacjentach pokazały, że blokowanie sygnałów z dwunastnicy i jelita cienkiego może łagodzić objawy cukrzycowe. Jedną z metod jest umieszczenie w jelicie rurki mającej na celu uniemożliwić kontakt między składnikami odżywczymi a wyściółką górnej części jelita cienkiego. Rurka ta naśladuje działanie bajpasu. Urządzenie zostało już dopuszczone do użytkowania w Europie i Australii. Inne podejście to umieszczenie w dwunastnicy urządzenia wypełnionego gorącą wodą, która niszczy komórki wyściółki. Urządzenie przechodzi teraz testy kliniczne w Europie. Badane są także środki farmakologiczne wycelowane w mechanizmy regulacji metabolicznej.

Wpływ operacji na homeostazę glukozy i możliwość wywołania remisji cukrzycy sugeruje, że choroba ta może mieć swój początek, przynajmniej częściowo, w wadliwym funkcjonowaniu mechanizmów, za pomocą których jelita regulują metabolizm. Badanie tej hipotezy może przynieść nowe informacje na temat profilaktyki i leczenia cukrzycy.

Pomimo dużych sukcesów klinicznych i eksperymentalnych osób badających mechanizmy metaboliczne, zmiana myślenia o cukrzycy jako o beznadziejnej i nieuleczalnej chorobie wywołanej przez nadmiar tłuszczu będzie wymagała użycia sporo wyobraźni. Albert Einstein kiedyś powiedział, że wyobraźnia jest ważniejsza niż wiedza. Historia operacji i cukrzycy pokazuje, jak dobrze mieć jedno i drugie.

Źródło: http://www.nature.com/news/medical-research-time-to-think-differently-about-diabetes-1.19955