Neurologiczne zaburzenie rozwoju: zespół Retta

Objawy i postępowanie choroby

U około 20% dzieci z Zespołem Retta diagnozuje się formę nietypową, o cięższym przebiegu. W tym przypadku zaburzenie rozwoju jest zauważalne już krótko po narodzinach, faza normalnego rozwoju w niemowlęctwie nie występuje. Nie występuje również faza regresu( dzieci nie uczą się umiejętności więc nie mogą ich następnie utracić). Charakterystyczne objawy to hipotonia mięśniowa i napady zgięciowe co powoduje, że początkowo dzieci takie często diagnozowane są jako przypadki mózgowego porażenia dziecięcego. Do nietypowych odmian Zespołu Retta zalicza się również występowanie choroby u chłopców. U innych dzieci pierwsze oznaki zaburzenia pojawiają się późno, nawet w wieku 3-4 lat. Często potrafią chodzić, a nawet biegać oraz mówić. Najczęściej diagnozuje się u nich tzw. odmienną postać RTT choć błędy diagnostyczne często mylą chorobę z autyzmem.

W klasycznym zespole Retta początkowo stan zdrowia dziecka jest zupełnie prawidłowy, pierwsze objawy pojawiają się ok. 12-18 miesiąca życia. W tym czasie zauważa się zatrzymanie, a następnie cofnięcie w rozwoju szczególnie na poziomie funkcji motorycznych i mowy (np. wcześniej wykształcona umiejętność posługiwania się rękoma zostaje ograniczona, zastąpiona ruchami stereotypowymi, następuje pogorszenie mowy, a w końcu jej utrata, zaburzenia chodu, oddychania, snu oraz wycofanie z życia społecznego.

Najczęściej występujący klasyczny zespół Retta jest schorzeniem 4‐fazowym. Podział ten został wprowadzony w 1986 roku przez Bengta Hagberg i Witta Engerstroma, którzy zauważyli zmieniający się wraz z wiekiem obraz kliniczny choroby. W 2001 roku podział został zmodyfikowany do 3 okresów (preregresji, regresji i postregresji). Wciąż jednak częściej spotykany i używany jest podział 4 -stopniowy.

Faza I – faza wczesnego rozwoju (6-18 miesiąc życia)

Określenie czy rozwój dziecka jest prawidłowy jest bardzo trudne w pierwszych miesiącach jego życia. Szczególnie trudno jest zauważyć nieprawidłowości młodym rodzicom, którzy wychowują swoje pierwsze dziecko. Pierwsze zauważalne objawy często są odbierane przez rodziców pozytywnie - dziecko jest spokojne, nie ma problemów ze snem, słaba aktywność ruchowa lub powtarzane ruchy rąk czy głowy nie są odbierane, jako coś niepokojącego. Objawy takie są również trudne do zauważenia podczas krótkich wizyt kontrolnych. To właśnie takie symptomy mogą wskazywać na początki choroby na długo przed rozpoczęciem regresu nabytych umiejętności.

Faza II- szybki regres (1-4 rok życia)

Czas rozpoczęcia tej fazy choroby jest cechą indywidualną, choć zwykle zaczyna się w okresie niemowlęctwa/wczesnego dzieciństwa. Regres może trwać kilka tygodni lub miesięcy, postępować nagle lub etapami. Jako pierwsze tracone są umiejętności posługiwania się rękoma oraz mowa, często rozpoczynają się również zaburzenia chodu, a nawet jego całkowita utrata. W okresie tym pojawiają się też zauważalne podczas aktywności codziennych stereotypie ruchowe rąk (np. wykręcanie, wkładanie do buzi). Zdarzają się incydenty hiperwentylacji, a nawet bezdech. Również sen dziecka zostaje zaburzony napadami śmiechu lub płaczu, a sam rytm snu i czuwania zostaje odwrócony (sen w dzień, czuwanie w nocy). Widocznie pogarsza się kontakt dziecka z innymi ludźmi, mogą pojawić się zaburzenia autystyczne, lęki, napady agresji, nadpobudliwość. Dużym problemem mogą też być napady drgawkowe, choć mimo nieprawidłowości w zapisie EEG nie zawsze są one manifestacją padaczki. Rozwój motoryczny zostaje znacznie opóźniony- u dzieci, które jeszcze nie nabyły umiejętności siadania, raczkowania czy chodu proces ten jest wydłużony lub dziecko w ogóle nie uczy się danej umiejętności.

Faza III – pseudostacjonarna (powyżej 5 lat)

Zakończenie fazy regresu często wiąże się z powrotem pewnych funkcji np. ustabilizowanie fazy snu i ustąpienie jego zaburzeń czy ponowne otwarcie na ludzi i otoczenie. Zaburzenia oddechowe i motoryczne wciąż są widoczne (ataksja, apraksja, zaburzenia napięcia mięśniowego, drgawki, wady postawy, skolioza, deformacje kończyn dolnych). Okres ten może trwać nawet wiele lat, czasem aż do dorosłości.

Faza IV – stabilizacja (powyżej 15 roku życia)

Stan chorych stabilizuje się po wejściu w wiek dojrzewania i dorosłości. Sprawność ruchowa jest znacznie ograniczona- większość chorych traci umiejętność chodzenia. Istniejące wady postawy i zaburzenia napięcia mięśniowego pogłębiają się, ale często poprawie ulegają funkcje rąk-zanikają stereotypie ruchowe. Rozwój płciowy nie jest zaburzony, napady padaczkowe często ustępują lub znacznie się redukują. Charakterystyczne dla zespołu Retta są zaburzenia ze strony układu pokarmowego ( związane z refluksem żołądkowo- przełykowym) oraz zaburzenia wchłaniania.

Zespół Retta szczególnie dotkliwie uszkadza mózg, który wykazuje wiele nieprawidłowości. Należą do nich:

niedojrzałość pnia mózgu (upośledzona kontrola snu, oddychania, produkcji śliny i połykania, zaburzony rytm bicia serca,perystaltyka jelit, krążenie krwi w częściach dystalnych kończyn, duża wrażliwości na ból )

zmniejszony przepływ krwi w płacie czołowym co wpływa na wyrażanie i odczuwanie emocji

zmniejszona ilości dendrytów komórek piramidowych w płacie czołowym oraz w płacie skroniowym (zaburzenia nauki, pamięci i emocji)

redukcja wielkości jądra ogoniastego (upośledza to kontrolę ruchów)

redukcja wielkości móżdżku (zaburzenia równowagi),

zmniejszenie hipokampa (zaburzenia przetwarzanie informacji i pamięci)

zmniejszona ilość neuromelaniny w komórkach istoty czarnej (zaburzona kontrola ruchu)

zaburzenia wydzielania:

dopaminy (zaburzenia ruchu i krytycznego myślenia), acetylocholiny (pamięć, kontrola ruchów)
glutaminianu (zmniejszona neuroplastyczność)
substancji P (procesy przekazywania i rozpoznawania informacji bólowej)
serotoniny (niezbędna w czasie rozwoju mózgu)